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Sobre la «Normativa general para la codificación del COVID-19»

Comentario sobre los criterios para codificar episodios de atención médica con la etiqueta covid. Cuando un criterio de codificación apunta a que no es covid y otro a que sí, se codifica como covid. Si el clínico dice que no y la prueba que sí, es covid; si la prueba dice que no y el clínico que sí, es covid; si hay un diagnóstico de neumonía covid complementado con otro diagnóstico incompatible con una neumonía vírica, es covid; si se ingresa en un hospital con prueba negativa para acabar de tratarse de una neumonía diagnosticada previamente como covid, es otro caso de covid.

Artículo de Virginia. 4 de junio, 2021



Se recogen y comentan aquí algunos extractos de las secciones «Normativa general para la codificación del COVID-19» y «Documento de preguntas COVID-19», del «Monográfico COVID-19» incluido en los Cuadernos de Codificación CIE-10-ES, número 9, del primer semestre del 2020 y publicados por la Unidad Técnica de Codificación CIE-10-ES, del Ministerio de Sanidad [1]. La CIE-10-ES es la versión española de la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Modificación Clínica. El original de esta versión española es la International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modification ICD-10-CM, publicada por el Gobierno de los Estados Unidos [2].

I. Pero antes de pasar a las normas covid, veamos primero la definición de ‘codificación’ del manual de la CIE-10-ES y una aclaración sobre el modo de hacerla:

[‘Codificación’] [e]s el proceso por el que el lenguaje natural se traduce a un lenguaje documental y normalizado. En este caso se trata de convertir el lenguaje médico o clínico-asistencial al lenguaje de la CIE-10-ES Diagnósticos. [...] Ello requiere la lectura de la documentación clínica. El documento fundamental de consulta es el informe clínico de alta del episodio asistencial. Sin embargo, para la correcta codificación de un episodio, además del informe clínico de alta pueden ser consultados otros documentos que complementen la información y añadan una mayor especificidad tanto en diagnósticos como en procedimientos. [3]

Téngase en cuenta que hay muchas cuentas distintas de casos de covid. Se trata aquí de la normativa para codificación de episodios de atención médica, no de la codificación de causas de muerte, que, aunque no es fácil aclararse en el mar de documentos y normativas relacionados con la cuestión, parece seguir criterios algo distintos; también son distintas las normas que se pusieron en su día para calcular la presión por ingresos de covid en urgencias (ahí cuentan los casos confirmados igual que los no confirmados) [4]; tampoco los números de covid que dan los medios, los casos nuevos y la incidencia acumulada, pueden estar basados en esta normativa.


II. Pasemos pues, después de estas aclaraciones previas, a los pasajes relevantes de la «Normativa general para la codificación del COVID-19», que entró en vigor el 1 de julio del 2020:

- Solo deben codificarse como COVID-19 los diagnósticos confirmados que hayan sido constatados por el clínico o por la presencia documental de una prueba con resultado positivo a COVID-19. En los casos confirmados, asigne el código U07.1 COVID-19. [...]

En este contexto la confirmación clínica, no precisa documentación específica del tipo de pruebas realizadas, siendo suficiente la confirmación diagnóstica por parte del facultativo de que el individuo tiene COVID-19. Los resultados positivos de la prueba COVID-19 deben codificarse como confirmados. [...] Si el clínico documenta COVID-19 “sospechoso”, “posible”, “probable” o “no concluyente”, no asigne el código U07.1. (p. 12)

- Para las personas asintomáticas que dan positivo en los test para COVID-19, asigne el código U07.1 COVID-19. Aunque el individuo es asintomático, si el individuo ha dado positivo se considera que tiene la infección COVID-19.» (p. 15 s.)

Uno de los efectos más notorios de este virus que se caracteriza por atacar a cada organismo por su punto más débil es el de cambiar el significado de las palabras. ‘COVID’ quiere decir ‘Enfermedad por coronavirus’ (‘Coronavirus Disease’). Una enfermedad implica (o implicaba) siempre un conjunto de síntomas. Por eso en el caso del VIH / SIDA se distingue a los portadores asintomáticos del virus de los que han desarrollado la enfermedad (sin entrar ahora a cuestionar qué enfermedad sería ésa). Consecuentemente, el que da positivo al virus, en el caso del VIH, pero no tiene síntomas, no tiene el SIDA, y los códigos para clasificar su caso son otros [3]. En esto del covid, en cambio, el asintomático y el sintomático reciben el mismo código covid.

Pero vamos a lo que ahora mismo nos importa, que es entender los criterios para asignar ese código U07.1 COVID-19. Los criterios son dos, y se presentan en disyunción: los casos covid son «los diagnósticos confirmados que hayan sido constatados por el clínico o por la presencia documental de una prueba con resultado positivo a COVID-19». No entraremos ahora tampoco a juzgar el valor de cada uno de estos criterios por separado, sino a las dudas que ha de entrañar su combinación: ¿qué hacer en los casos en que estos dos criterios no coincidan? ¿Puede ser que el clínico diga sí y la prueba no, o a la inversa? ¿Y si hay varias pruebas de laboratorio con resultados distintos? ¿Y si pasan las dos cosas?

Tomando las instrucciones al pie de la letra, y viendo que estos casos dudosos no se mencionan en la norma para aclarar nada al respecto, habrá que interpretar que en tales circunstancias hay que poner la etiqueta covid, porque se cumple en ellas la condición de que haya una constatación clínica o por prueba, por más que también haya otra que la contradiga. Es decir, que en caso de que la documentación sobre el caso ofrezca respuestas contradictorias (SÍ y NO) a la pregunta «¿Es un caso de COVID-19?», se optará por la respuesta SÍ, sin que prevalezca ni el criterio del clínico sobre el de la prueba ni el de la prueba sobre el del clínico.


III. Que ésta es la interpretación correcta lo confirma la sección «Documento de preguntas COVID-19. Actualización 1 Julio 2020», en la que se recoge una selección de preguntas hechas por los codificadores a la Unidad de Codificación, con sus respuestas correspondientes. He aquí, entresacadas de esa sección, las preguntas referidas a los casos en los que a los codificadores les surgen las mismas dudas que nos planteábamos arriba y otras similares:

1. Diagnóstico clínico de infección por COVID-19. ¿Cómo se debe codificar un diagnóstico clínico de infección por COVID-19 cuando los resultados de la prueba son negativos?

RESPUESTA: Si el clínico confirma la infección por COVID-19 a pesar de que los resultados de las pruebas sean negativos, debe codificarse como infección confirmada. En este contexto «confirmación» no requiere la documentación acerca de las pruebas realizadas; la confirmación del diagnóstico realizada por el clínico es suficiente. (p. 22)

Nótese la diferencia entre la pregunta y la respuesta: en la respuesta se dice que «la confirmación del diagnóstico realizada por el clínico es suficiente» y «no requiere la documentación acerca de las pruebas realizadas». Aquí no se trata de que no haya documentación acerca de las pruebas, sino de que la hay y el resultado es negativo. Aun así el caso ha de codificarse como covid.

2. Test positivo pendiente de confirmación. ¿Cómo debemos codificar el siguiente juicio diagnóstico “Neumonía por SARS-CoV-19 (caso probable) CURB-65 0”? Se trata de un paciente con el siguiente resultado de laboratorio: PCR SARS-coronavirus-2 (2019): Screening positivo, pendiente de PCR de confirmación.

RESPUESTA: Codifíquelo como confirmado con los códigos:

    U07.1 COVID-19
    J12.89 Otros tipos de neumonía vírica

La normativa indica que, para poder codificar un diagnóstico de COVID-19, la infección debe estar confirmada. En este contexto la confirmación puede realizarse con un diagnóstico clínico, en cuyo caso no es precisa la constatación de las pruebas realizadas. En el caso del COVID-19 además, los resultados positivos en los test de determinación diagnóstica para COVID-19, también deben codificarse como casos confirmados. En el caso que usted plantea, hay diagnóstico clínico de neumonía y además también un test diagnóstico positivo, por lo tanto debe considerarse como infección confirmada [...]. (pp. 19 s.)

Aquí el resultado de la prueba prevalece sobre el criterio del clínico. La norma era: «Si el clínico documenta COVID-19 ‘sospechoso’, ‘posible’, ‘probable’ o ‘no concluyente’, no asigne el código U07.1». Pero hay una prueba PCR positiva, de manera que, aunque el clínico entienda que se trata de un «caso probable» «pendiente de PCR de confirmación», debe codificarse como confirmado, sin siquiera averiguar previamente el resultado de la PCR de confirmación.

Lo que prevalece no es ni el clínico ni la prueba: prevalece el SÍ sobre el NO.

(«El CURB-65 es un índice del grado de severidad para las Neumonías adquiridas en la Comunidad, y va asociado a la necesidad de tratamiento» [5]. En este caso la «severidad» es 0.)

3. Traslado de paciente COVID-19. Paciente que ingresa en un primer centro por fiebre y cuadro respiratorio, siendo diagnosticado de neumonía por COVID-19 tratada, entre otros fármacos, con antirretrovirales. El último control es negativo. Se deriva a un segundo centro para seguir 6 días más de tratamiento y medidas de aislamiento. El segundo centro le da el alta por curación. ¿Cuál sería el diagnóstico principal del ingreso en este segundo centro?

RESPUESTA: El paciente continúa con tratamiento activo para la neumonía por COVID-19 por lo que el diagnóstico principal sería el U07.1 COVID-19 seguido del J12.89 Otros tipos de neumonía vírica. (p. 23)

Aquí el resultado negativo de la prueba (el «último control negativo») tampoco impide la clasificación como COVID, de tal manera que es de creer que un mismo paciente y una misma pulmonía darán lugar a dos casos de (hospitalización por) COVID.

4. Serología COVID-19. En los informes de alta estamos viendo que el clínico especifica los resultados de los anticuerpos IGG e IGM para el COVID-19. Tengo dudas si tenemos que tener en cuenta esos resultados para codificar el COVID-19. Les pongo un ejemplo: paciente que ingresa por un TEP [Tromboembolismo Pulmonar] y tiene una radiografía compatible con COVID-19 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: Tromboembolismo Pulmonar. DIAGNÓSTICO SECUNDARIO: Neumonía COVID-19, 2 PCR negativas Serología positiva: IGG positiva. IGM negativa.

RESPUESTA: El codificador no debe interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas. Es el clínico el que debe darles el valor correspondiente en función de la clínica del paciente. En el ejemplo que nos plantea debe codificar el tromboembolismo pulmonar y la neumonía COVID-19. En caso de que el juicio clínico le plantee dudas debe consultar con el médico responsable del paciente. (p. 27 s.)

Aquí prevalece de nuevo el criterio del clínico frente al de las pruebas. Las dos PCR son negativas. De las pruebas serológicas, sólo una es positiva, y esa una, la detección de anticuerpos IgG, es precisamente la que, según los informes oficiales, tiene más probabilidades de dar un resultado positivo cuando la infección ya ha pasado, sobre todo cuando otras pruebas dan negativo [6]. Pero el clínico se empeña en que es COVID, así que covid. Al menos esta vez se recuerda la posibilidad de consultar con el médico. [7]

5. Neumonía intersticial por COVID-19. En muchos informes aparece la expresión «Neumonía intersticial por COVID-19». El código de la neumonía vírica tiene una nota Excluye para la neumonía intersticial. ¿Cómo debemos codificarlo?

RESPUESTA: En las neumonías virales por COVID-19 es frecuente encontrar en los informes clínicos que la neumonía cursa con un patrón radiológico de neumonía intersticial, pero la codificación debe realizarse en base a la etiología de la enfermedad, en este caso una etiología viral por COVID-19.

    U07.1 COVID-19
    J12.89 Otros tipos de neumonía vírica (p. 21)

En las instrucciones para la codificación hay unas notas llamadas «notas ‘Excluye’». Hay dos tipos de notas «Excluye»: el «Excluye 1» y el «Excluye 2». En este caso se trata de un «Excluye 1», según puede comprobarse en la edición de la CIE-10-ES, donde también se explica que «las notas de tipo Excluye 1 indican que el código excluido nunca debe utilizarse junto al código afectado por dicha nota de exclusión. Esta instrucción se utiliza cuando dos afecciones no pueden darse a la vez, tal como ocurre con una forma congénita y una forma adquirida de la misma enfermedad.» [2]

Según las normas de codificación, pues, la neumonía vírica no puede ser neumonía intersticial. Son diagnósticos incompatibles. Y, sin embargo, tanto en la pregunta como en la respuesta se dice que este diagnóstico contradictorio es frecuente en los informes clínicos del covid. De esto se deduce que hay algo que se está entendiendo mal. Los médicos parecen estar atribuyendo al virus de moda cualquier neumonía, incluso aquéllas con características incompatibles con esta interpretación vírica. Así que en todos estos casos habría que pensar que hay un error de diagnóstico y hacer algo al respecto, pero aquí ni siquiera se recomienda consultar con el médico responsable, sino lo de siempre: SÍ vale más que NO: U07.1 COVID-19.



NOTAS:

[1] https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/normalizacion/CIE10/2020_Cuaderno_9_COVID19.pdf. La primera sección se había publicado antes como uno de los documentos técnicos del Ministerio de Sanidad (https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/normalizacion/CIE10/Norm_COVID19_01072020.pdf). El cuaderno número 10, último publicado hasta ahora, no contiene innovaciones de interés en cuanto a lo que en este artículo se comenta. Más documentos relacionados con la CIE pueden encontrarse en https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/normalizacion/home.htm.

[2] CIE-10-ES. Clasificación Internacional de Enfermedades - 10.ª Revisión. Modificación Clínica, 3ª edición, enero 2020, Tomo I: Diagnósticos (Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, Ministerio de la Presidencia, Relaciones con las Cortes e Igualdad, Boletín Oficial del Estado), pp. xii, xv y 881: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/normalizacion/CIE10/Clasif_Inter_Enfer_CIE_10_rev_3_ed.diag.pdf; también puede consultarse la edición electrónica: https://eciemaps.mscbs.gob.es/ecieMaps/browser/index_10_mc.html.

[3] Manual de Codificación. CIE-10-ES Diagnósticos. Edición 2020 (Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social), pp. 32 s., 59 (https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/normalizacion/CIE10/Manual_Diagnost_3ed_31_01_2020.pdf).

[4] https://www.who.int/classifications/icd/Guidelines_Cause_of_Death_COVID-19-20200423_ES.pdf?ua=1, https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/ACLARACIONES_INFO_CAPAC_ASIST_220420.pdf.

[5] https://www.samiuc.es/escala-curb-65-para-neumonia-adquirida-en-la-comunidad/.

[6] https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/INTERPRETACION_DE_LAS_PRUEBAS.pdf (véase especialmente la Tabla 1 de la p. 5).

[7] La preferencia por el resultado positivo cuando se hacen varias pruebas con resultados diferentes no se limita al ámbito de la codificación: «En un estudio que documenta un grupo de enfermedad y pruebas positivas en una familia [...], la mayoría de los pacientes tuvieron más pruebas negativas que positivas, pero se consideraron positivos de todos modos. El paciente 1 tuvo 3/11 positivos (27%), el paciente 2 tuvo 5/11 (45%), el paciente 3 tuvo todos los 18 tests negativos, el paciente 4 tuvo 4/14 (29%), el paciente 5 tuvo 4/17 (24%), y el paciente 7 fue el único con una mayoría de resultados positiva (64%)»; «en los actuales protocolos de prueba de COVID-19 se suelen tomar múltiples muestras, y [...] una sola muestra positiva supera a todas las negativas». David Crowe, Errores de la teoría de la pandemia del coronavirus, versión 8.5 (6 de junio del 2020), pp. 11 y 12 de la trad. española (https://ia801802.us.archive.org/33/items/crowe-panico-coronavirus/Crowe%20P%C3%A1nico%20Coronavirus.pdf; original en inglés: https://theinfectiousmyth.com/book/CoronavirusPanic.pdf).


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